Στρωματικοί όγκοι του γαστρεντερικού συστήματος (GIST)

Τι είναι οι στρωματικοί όγκοι (GIST)?

Οι στρωματικοί όγκοι (GIST) του γαστρεντερικού είναι οι πιο συχνοί μεσεγχυματικοί όγκοι του γαστρεντερικού συστήματος. Παλαιότερα θεωρούνταν και ταξινομούνταν ως λειομυοσαρκώματα λόγω της ιστολογικής τους εμφάνισης. Σήμερα είναι ξεκάθαρο ότι προέρχονται από τα διάμεσα κύτταρα του Cajal, γνωστά και ως κύτταρα «βηματοδότες», τα οποία αποτελούν μέρος του αυτόνομου νευρικού συστήματος και συμβάλλουν στο περισταλτισμό του ΓΕΣ και στη προώθηση του περιεχομένου.

Τα GIST εντοπίζονται, εξορμόνται -κατά κύριο λόγο- από το στομάχι και το λεπτό έντερο και σπανιότερα από το κόλο, τον οισοφάγο ή αλλού. Οι στρωματικοί όγκοι του γαστρεντερικού είναι υποβλεννογόνιοι όγκοι, οι οποιοι, συνηθέστερα, αναπτύσσονται παράλληλα με τον αυλό του οργάνου εξόρμησής τους. Το μέγεθός τους ποικίλλει από 1εκ έως και 40 εκ.

Ταξινόμηση στρωματικών όγκων (GIST)

Τα GIST διαχωρίζονται ανάλογα με τη μορφολογία τους σε τρεις κατηγορίες: τα ατρακτοειδή (70%), τα επιθηλιακά (20%) και τα μικτά (10%) . Περίπου 85-90% των GIST παρουσιάζουν μεταλλάξεις στο ογκογονίδιο c-KIT. Αυτό το γονίδιο βρίσκεται σε όλα τα κύτταρα του οργανισμού και οδηγεί στο σχηματισμό μιας πρωτεΐνης την ονομαζόμενη KIT, η οποία αποτελεί υποδοχέα της τυροσινικής κινάσης . Η πρωτεΐνη αυτή συμβάλλει στην ανάπτυξη και διαίρεση του κυττάρου. Συνήθως, το c-KIT γονίδιο είναι ανενεργό και ενεργοποιείται μόνο όταν χρειάζονται περισσότερα διάμεσα κύτταρα του Cajal. Στην πλειοψηφία των GIST το c-KIT γονίδιο έχει μεταλλαχτεί και είναι συνέχεια ενεργό, οπότε τα κύτταρα αυξάνονται και διαιρούνται συνεχώς.

Συμπτώματα

Τα GISTs παρουσιάζουν ένα ευρύ φάσμα κλινικής εικόνας που κυμαίνεται από τελείως ασυμπτωματικούς όγκους (10%-30%), οι οποίοι διαπιστώνονται σε τυχαίο απεικονιστικό έλεγχο, έως όγκους που μπορούν να εκδηλωθούν με εικόνα αποστήματος ή ακόμα και οξείας κοιλίας.

Τα συχνότερα κλινικά συμπτώματα αποτελούν:

– κοιλιακή δυσφορία – μετεωρισμός,

– αδυναμία,

– αίσθημα κορεσμού,

– κοιλιακό άλγος.

Επίσης, οι όγκοι αυτοί μπορούν να δώσουν συμπτωματολογία ανάλογα με το μέγεθος και την ανατομική περιοχή που εμφανίζονται, όπως:

– δυσφαγία και απώλεια βάρους από τους στρωματικούς όγκους του οισοφάγου,

– κοιλιακό άλγος, αιμορραγία πεπτικού, ψηλαφητή μάζα και διαταραχές κενώσεως στους όγκους του στομάχου, λεπτού και παχέος εντέρου – ορθού,

– αποφρακτικό ίκτερο για αυτούς της χοληδόχου κύστης.

Διάγνωση

Για τη διάγνωση δεν υπάρχουν ειδικές εξετάσεις. Στην πραγματικότητα οι πιο χρήσιμες είναι:

– αξονική τομογραφία – μαγνητική τομογραφία,

– ενδοσκοπικός έλεγχος (δίνει και τη δυνατότητα βιοψίας).

Αντιμετώπιση/θεραπεία

Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τους εντοπισμένους μη μεταστατικούς όγκους. Η λαπαροσκοπική αφαίρεση έχει επιχειρηθεί με επιτυχία όταν ο όγκος είναι κάτω από 2 εκ. Συνήθως, δεν χρειάζεται προληπτική λεμφαδενεκτομή, επειδή τα GIST δεν δίνουν συχνά μεταστάσεις στους λεμφαδένες. Σε οριακά εξαιρέσιμους όγκους ως πρώτη γραμμή θεραπείας συνιστώνται οι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης, η οποία αν αποδώσει ακολουθείται σε δεύτερο χρόνο και από τη χειρουργική αφαίρεση του όγκου.

Θεραπεία εκλογής για τους μη εξαιρέσιμους ή μεταστατικούς όγκους αποτελεί η στοχευμένη θεραπεία με τους αναστολείς της τυροσινικής κινάσης. Κύριος εκπρόσωπος αυτής της κατηγορίας είναι η imatinib mesylate (Gleevec). Αποτελεί έναν εκλεκτικό αναστολέα της τυροσινικής κινάσης που δρα στoν μεταλλαγμένο υποδοχέα c-KIT. Στις ανθεκτικές περιπτώσεις χρησιμοποιείται ένας αναστολέας πολλαπλών ενεργειών της τυροσινικής κινάσης που επιδρά στην αγγειογένεση, στη δημιουργία μεταστάσεων και στην ανάπτυξη του όγκου, που ονομάζεται sunitinib (Sutent).

Ο ρόλος της συστηματικής χημειοθεραπείας έχει περιορισθεί σημαντικά μετά την εφαρμογή του imatinib, καθώς τα αποτελέσματά της είναι πενιχρά. Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία εφαρμόσθηκε λόγω των απογοητευτικών αποτελεσμάτων της συστηματικής χημειοθεραπείας και η χρήση της περιορίζεται σε περιπτώσεις αποτυχίας του imatinib, ως παρηγορική θεραπεία.

Nεότεροι φαρμακευτικοί παράγοντες μπαίνουν στη μάχη της θεραπείας των ανθεκτικών στην imatinib GIST. Κάποιοι από αυτούς είναι η masatinib mesylate (αναστολέας τυροσινικής κινάσης), nilotinib (αναστολέας του γονιδίου bcl) και ο IPI504 (αναστολέας της πρωτεΐνης οξείας φάσης 90).

Οι σημαντικότεροι προγνωστικοί παράγοντες περιλαμβάνουν:

– το μέγεθος του όγκου κατά τη διάγνωση,

– τη μιτωτική του δραστηριότητα,

– η ανατομική θέση του όγκου (καλύτερη πρόγνωση στους όγκους του στομάχου),

– το φύλο (αρνητική επίπτωση στους άνδρες),

– τα ιστολογικά χαρακτηριστικά (κακή πρόγνωση στους μικτούς και σε αυτούς που έχουν μετάλλαξη άλλη εκτός από τη θέση 11).